El cannabis en sus distintas variedades es la sustancia ilegal más consumida en España, y en la mayoría de países europeos, observándose un gradual incremento de su consumo también en otros continentes como Estados Unidos o Australia.
Cerca de un 23% de la población europea y un 30,4% de la española ha consumido algún derivado canabináceo en alguna ocasión, situándose en un 29,9% la prevalencia de quienes demandan tratamiento para abandonar el consumo, con unas bajas tasas de remisión total y permanencia en los programas terapéuticos. Esta evolución exponencial del consumo de cannabis abarca una globalidad integral a nivel legal, social y clínicoasistencial.
Las repercusiones legales oscilan en el espectro del propio sistema jurídico tanto a nivel civil, penal así como de regularización. Durante 2015 el incremento por incautaciones de la sustancia llega a 3,7 millones de plantas de marihuana y 460 toneladas de resina de cannabis, representando un 80% de las incautaciones por sustancias en 2015 en Europa (Observatorio Europeo de la Droga y las Toxicomanías, 2015). También aumentan los delitos por tráfico, consumo u otros vinculados al uso de la sustancia: un mayor porcentaje de siniestralidad laboral, delitos de violencia o accidentes de tráfico (Asbridge, Mann, Cusimano, Tallon, Pauley y Rehm, 2014). Por otro lado, la vertiente regularizadora del estatus legal de la sustancia y principalmente de los nuevos canabinoides sintéticos, se encuentra en auge hoy en día.
Estos cannabinoides, indetectables con los tradicionales métodos de análisis, configuran un patrón de consumo lúdico o recreativo, pero en ocasiones condicionado por factores externos como situaciones de mantenimiento de la abstinencia ante sanciones administrativas, condicionantes legales alternativos a privación de libertad, normativa laboral, etc.
Parece que, por la complejidad, impacto mediático y diversificación, este escenario legal es uno de los marcos determinantes de la evolución del consumo de cannabis en los próximos años. Estos aspectos condicionan el marco social, siendo este un factor determinante del consumo de cualquier sustancia, mucho más del cannabis.
El mensaje que acompaña al uso de las sustancias se ubica en parte al mito, en estadios iniciales de consumo y a la realidad científica cuando el uso de la sustancia ha configurado una problemática clínico/asistencial. Podemos encontrar ejemplos en el consumo de tabaco ó 3,4 metilendioximetanfetamina (MDMA) con su supuesta inicial inocuidad y la realidad psicopatológica detectada a posteriori. Esto también sucede en el consumo de cannabis (Benzenhöfer y Passie, 2010): existe una realidad cultural sobre lo inofensivo del consumo, así como una cierta tolerancia social hacia la sustancia. Un factor que guarda relación con esto es la proximidad geográfica con países como Marruecos, donde en la región del Rif, el uso y distribución se encuentra sistematizado siendo un determinante socioeconómico.
Esta normalización parece proyectarse en los últimos años, donde las incautaciones, consumo y delitos por tráfico proveniente de cultivos propios se ha incrementado. Un llamativo indicador de este aumento es también la mayor cantidad de polen detectado en el aire (Aboulaich, 2013). La actual recesión económica, la permisividad social junto con la elevada diferencia coste/beneficio parecen ser los factores condicionantes de este exponencial auge del autocultivo tanto exterior como interior. Como consecuencia directa de esta mayor disponibilidad de la sustancia se produce un descenso en su precio conllevando un incremento del consumo y también del movimiento procannábico, llegando en los últimos años a mimetizarse dentro del ocio; con festivales o encuentros centrados en el uso de la sustancia y una frecuente presencia en medios de comunicación e internet, donde las dificultades de regulación permiten la adquisición, publicitación y distribución normativa de material e información sobre cultivo. Este crecimiento del consumo es objeto de atención clínica, a la vez produce mayor demanda asistencial en las últimas décadas (Nordstrom y Levin, 2007).
Cabe comentar en relación al tratamiento, que durante años existió el debate sobre el potencial adictivo del cannabis, a día de hoy, no cabe duda alguna (Dennis, Babor, Roebuck y Donaldson, 2002). Diversas investigaciones ofrecen evidencia neurofisiológica sobre la interacción del THC en el sistema dopaminérgico, en estructuras mesocorticolímbicas o núcleo accumbens. (Tanda, Pontieri, Di Chiara, 1997).
Una de las primeras líneas de intervención asistencial es la prevención del uso en menores de edad, si bien pese a las cada vez más específicas campañas de prevención, las tasas de prevalencia por trastorno por consumo de cannabis siguen incrementándose. Estas actuaciones preventivas evolucionan a intervenciones conjuntas con la familia en contexto convivencial, donde se interviene desde un enfoque conductual, cognitivo y motivacional, así como con diferentes técnicas prototípicas del enfoque sistémico (Thatcher y Clark, 2006).
La atención a los trastornos por uso de cannabis requiere una intervención integral, comprendiendo atención psicoterapéutica pero también farmacológica, donde la primera valoración médico/psiquiátrica encuentra ciertas controversias como la existencia o no de síndrome de abstinencia. Éste se caracteriza por ansiedad, irritabilidad malestar físico y anhedonia lo que conlleva, según valoración, la administración o no de tratamiento pautado (Haney, Ward, Comer, Foltin y Fischman 1995; Marlatt y Gordon, 1985). En todas las revisiones sobre eficacia del tratamiento, la administración conjunta de psicofármacos ofrece mejores resultados que la simple intervención terapéutica. Este abordaje farmacológico está indicado en procesos de intoxicación, consumo esporádico, dependencia, patología dual, etc. (Benard et al, 2015).
Las intervenciones psicoterapéuticas que se llevanutilizando a partir de este primer y necesario ajuste farmacológico son muy diversas: desde las pioneras recomendaciones centradas en ejercicio físico reglado, cuidados pulmonares, dieta, sueño estructurado y seguimiento de programas de 12 pasos (Miller, Gold y Pottash, 1989), hasta enfoques que llegan a utilizar la terapia aversiva en vertientes como el uso de descargas eléctricas o agentes eméticos, si bien con nulos resultados (Smith, Schmeling, Knowles, 1988).
Los profesionales comienzan a intervenir de una manera más integral desde programas estructurados; alguna de estas experiencias consisten en sesiones de evaluación tras las que se fijan objetivos, estrategias de reducción de daños y de uso controlado, entrenamiento de habilidades sociales y el trabajo con materiales escritos, principalmente de autoayuda (Lang, Engelander y Brooke, 2000). Es evidente que existen diferentes aproximaciones terapéuticas para el uso de cannabis, algunas de corte más tradicional o de primera y segunda generación: cognitivas, humanistas, conductistas, etc. Otras más recientes centradas en el contextualismo funcional: mindfulnes, aceptación y compromiso, etc., Según estudios se obtendrá una mayor o menor eficacia de cada una de ellas, si bien ninguna forma de psicoterapia parece resultar más efectiva que otra (Babor, 2012; Nordstrom, 2007).
La evaluación del estado actual de los tratamientos para abandonar el uso de cannabis así como de la investigación al respecto, ofrece diferencias importantes entre la propia conceptualización del trastorno, así como en la intervención, criterios diagnósticos, duración, seguimiento, control toxicológico, etc. La literatura sobre el tratamiento es reciente y sugiere que los tipos de programas eficaces con otras sustancias los son también con el uso de cannabis. Es evidente la complejidad del tratamiento por uso de cannabis, así como el estudio y evaluación de los programas efectivos para este trastorno (Danovitch y Gorelick, 2012; Davis, Powers, Handelsman, Medina, Zvolensky y Smits, 2015), ésta es una línea de actuación prioritaria en el campo de las adicciones, en vista a optimizar y adaptar los procedimientos terapéuticos existentes, así como de prevenir las graves consecuencias de su consumo. El uso de cannabis ha evolucionado notablemente en los últimos años pasando de ser una sustancia sin resultar apenas objeto de atención clínica, a ser uno de los mayores desafíos de la intervención en trastornos por uso de sustancias.
Isabel Vilimelis, directora de Proyecto Amigó
Abel Baquero, psicólogo en Proyecto Amigó